Une médecine de classe

« Chaque pays en fonction de son système de soins choisit ses morts »

Les plus instruits, les catégories professionnelles les plus qualifiées et les ménages les plus aisées bénéficient d’une meilleure santé et d’un accès aux soins plus facile tandis que les classes les plus défavorisées et ouvrières n’ont pas les mêmes facilités pour prendre leur santé en main.

Leur capital-santé ne semble pas peser le même poids dans la balance sociale.

Accès aux soins à deux vitesses

Des constats socialement déplorables se dessinent :

• Espérance de vie moins longue chez les ménages peu aisés et de classe ouvrière


• Impossibilité d'accéder à certains soins car trop onéreux tels que :
  - Se faire consulter ou opérer par un ponte de la médecine (dépassement d’honoraires faramineux).
  - Acquérir une paire de lunette avec verres correcteurs (taux de remboursement ridicule).
  - Se faire prodiguer des soins dentaires ou se faire poser une prothèse dentaire (tarifs scandaleux pratiqués par les chirurgiens dentaires et taux de remboursement ridicule).

Une cause d’inégalité majeure : les conditions de travail

Une des causes d’inégalités sociales trop souvent mise de côté se plaçant au 1er rang se trouve être les conditions de travail (étant tenu pour responsable d’un problème de santé sur 5 et pour les ouvriers, 1 souci de santé sur 2).

Les ouvriers et salariés sont victimes d’une double peine :

• ils sont les plus exposés aux incapacités invalidantes et ils ont de faible moyen pécuniaire


• Du fait de ce manque de moyen pécuniaire, ils n’ont pas la chance de pouvoir accéder aux structures de soins les plus adéquates à leur état.
  

Mieux vaut vivre au Sud qu’au Nord de la France.

Lorsque l’on compare les régions du Nord et celles du Sud de la France, le constat d'une densité médicale élevée au Sud se révèle alors qu’au Nord celle-ci est quasiment toujours inférieure à la densité moyenne au niveau national (166 médecins généralistes pour 100000 habitants).
Ex : région PACA = 194 pour 100000 habitants
région Picardie = 137 pour 100000 habitants

Les populations du Nord de la France sont déjà socialement défavorisées (chômage élevé, taux d’ensoleillement annuel très faible, taux de dépressif très élevé, précarité accrue,…) et pourtant ce sont eux qui ont le moins de médecins.

Une désertification problématique.

Les populations les plus vulnérables (personnes âgées, ouvriers, personnes à modeste revenu,…) résident principalement en campagne et alors qu’ils ont d’important besoins médicaux, ceux-ci sont les moins bien dotées.

Sachant que la prise en charge d’un arrêt cardiaque doit être effectuée dans les trente minutes à compter des premiers signes pathologiques et qu’en moyenne l’hôpital le plus proche d’une zone rurale se situe à environ 40 kilomètres, en l’absence de médecin à proximité, la personne a très peu de chance de s’en sortir.

Mieux vaut vivre à la ville qu'en campagne

Malgré une densité médicale actuelle n’ayant jamais été aussi élevée (166 médecins généralistes pour 100000 habitants), les milieux ruraux sont désertés par les professionnels médicaux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes,...).
La situation ne va pas aller en s’améliorant puisque le nombre de médecins en formation insuffisant ne permettra pas de combler le manque de médecin suite aux nombreux départs en retraite qui se profilent à l’horizon.

Pourquoi les médecins fuient-ils les zones rurales ?

• Elles occasionneraient trop de contraintes (hôpitaux trop éloignés, prise en charge d’urgence trop fréquente, contraint d’être plus sur les routes qu’au cabinet…).
• Elles seraient synonymes d’importantes charges de travail, d’une permanence des soins.
• Elle seraient peu attractives : sentiment de solitude, pas autant de loisirs qu’en ville, difficultés d’y entraîner son conjoint.

Ces médecins qui nous soignent ...

3000 c'est le nombre de médecins qui exercent aujourd'hui dans nos hôpitaux sur la base de diplômes acquis hors de l'UE non reconnus en France = aucune autorisation officielle de pratiquer la médecine en France ! Dès les années 1990, face à la pénurie de médecins, la France a permis à ces médecins d'exercer dans les hôpitaux sans vérifier au préalable leurs compétences. L'Etat a réagi bien tard en instaurant une "nouvelle procédure d'autorisation" ouverte dès 2005 aux médecins exerçant en France mais aussi à tout nouvel arrivant. Or ce concours n'est pas adapté : trop peu de places, trop peu de choix dans les spécialités. Décourageant tout de même... Mais il ne faut pas se voiler la face, qu'ils ne se présentent pas ou qu'ils échouent au concours, la France a besoin d'eux et compte bien continuer à les utiliser.

Les médecins étrangers : recette secrète pour faire des économies !

Les 3000 médecins extracommunautaires sont dans une situation précaire : ils font le même travail que les médecins français, assument les mêmes risques ; mais ils sont embauchés sous contrats précaires, rémunérés 30% à 50% moins que les diplômés français, et n'ont aucune perspective d'évolution de carrière. De plus, ils ne sont pas inscrit à l'Ordre, et ils ne peuvent pas exercer en privé ni en libéral. Enfin, bien qu'en théorie sous l'entière responsabilité d'un supérieur, ils sont très souvent livrés à eux-mêmes.

Mais la réalité nous rattrape : les médecins étrangers mal payés coûtent moins cher aux hôpitaux et donc à la sécurité sociale. Ils assument les gardes que les praticiens refusent, font tourner les petits services de provinces, prennent sans rechigner les spécialités que les étudiants français boudent. Ces médecins sont utiles et permettent de maintenir le système à flot et à moindre coût. Et surtout ils ne sont pas en position de force pour discuter...

Continuons à faire la politique de l'autruche...

Face à la réalité de notre système de soins, le recours aux médecins extracommunautaires n'a jamais cessé. Il semberait que certains hôpitaux contournent le système légal d'autorisation pour faire tourner leurs services. Le Conseil de l'Ordre valide officieusement ces pratiques et l'Etat... ferme les yeux. Chuuuut ! Se pose donc indéniablement la question de la compétence de ces nouveaux venus et celle de leur devenir. Ces questions ne semblent pas être à l'ordre du jour. Ces pratiques vont-elles règler le problème de la pénurie de personnel médical ? Laissez nous en douter... Dans une telle organisation où règne la loi du silence, les usagers ne sont pas près d'en voir la transparence. Cela montre à quel point notre système de santé est hypocrite !

Dépassements d'honoraires : c'est la crise pour les ménages !

Savez-vous que la différence entre les honoraires réglés par les patients et les remboursements par la sécurité sociale représente plus de 6 milliards d'euros ! Le montant des dépassements d'honoraires a doublé en moins de 15 ans. Conséquence : cette charge considérable repose de plus en plus sur le budget des ménages. C'est une charge plus lourde que le ticket modérateur ou le forfait journalier hospitalier. Avec le coût que représentent les complémentaires-santé, un grand nombre de personnes préfèrent renoncer aux soins. S'endetter pour se faire soigner ou ne pas se faire soigner faute de moyens, c'est intolérable !

Honoraires riment avec ... inégalités

La répartition des honoraires du secteur 2 est inégale que ce soit entre les spécialités, entre les régions mais aussi à l'intérieur d'une même spécialité. Il n'est pas exagéré de dire que les dépassements d'honoraires génèrent des inégalités d'accès aux soins. Recul de la solidarité, mais renforcement du poids des complémentaires. Mais les assurés, selon leur situation sociale, ne pourront pas s'offrir la même couverture complémentaire, ou pas de couverture du tout.

Pour les praticiens, ces différences de rémunération sont source d'injustices ; elles ne sont pas justifiées par des différences de diplômes ou de formations.

Enfin les dépassements d'honoraires renforcent les inégalités territoriales. Les médecins du secteur 2 s'installent souvent dans les zones déjà très médicalisées et riches. Peu importe qu'ils réalisent moins d'actes, ils s'y retrouvent dans leur revenus.

La T2A : une instauration en dépit du bon sens.

La T2A est le nouveau mode de financement des établissements de santé français issu directement de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007.

Censée réduire les inégalités d’accès aux soins, la T2A a démontré très tôt ses effets pervers et « inflationnistes » :

• Chaque maladie rapportant une somme déterminée, la T2A favorise l’augmentation artificielle des durées d’hospitalisation, encourage à diagnostiquer vers l’affection la plus lucrative ou à fragmenter la prise en charge pour multiplier les factures. La T2A pousse à faire du « chiffre ».
• Fermeture des activités non rentables au profit d’activités lucratives surtout pour les hôpitaux locaux et de proximité et spécialisation sur les segments d’activités rentables.
• Dégradation de la qualité des soins et de l’accès aux soins »
• Refus de soins de patients non rentables par les Cliniques privées en particulier en arguant qu’ils n’ont plus de lits disponibles et envoi de ces patients à l’hôpital qui est surchargé devenant déficitaire quant à lui.

La situation en France

A l'heure où la population française met tout en œuvre pour retarder les premiers signes de l'âge, l'espérance de vie s'allonge et le nombre de personnes âgées s'accroit. Le vieillissement de la population entraîne avec lui un net accroissement du nombre de personnes âgées dépendantes. Alors que les 75 ans et plus représentent plus de 10 millions de la population, l’INSEE prévoit 1 200 000 personnes dépendantes pour l’horizon 2040 contre 800 000 sujets en 2006. Dépendantes d'un tiers pour les actes de vie courante, les personnes âgées se retrouvent dans un état de sujétion qui les prive parfois de leur choix, les autres choisiront pour elles. Le dépendant en fin de vie semble coupé du monde, quelquefois il n’a plus la capacité de bouger, ni de voir, ni d’entendre. Cette personne que beaucoup ont tendance à considérer comme un objet est un être humain qui mérite d’être traité avec dignité et respect. Chacun a une histoire, une personnalité qui lui est propre, il est primordial de la respecter. L'atteinte à ces principes peut constituer la première inégalité dans l'accès aux soins.

Responsables de la hausse des dépenses de santé ?

Et oui, le vieillissement démographique se voit très souvent rendu responsable de la hausse des dépenses de santé. Les personnes âgées sont celles qui consomment le plus de soins de santé. Le vieillissement est souvent invoqué comme la principale cause de dérive des dépenses de santé.
Pourtant, il nous paraît exagéré de placer la personne âgée au centre de toutes les complaintes à une époque où le vieillissement est facteur de développement, la durée de vie s’allonge à mesure que le nombre de personnes âgées augmente, cela n’est-il pas favorable à l’augmentation de l’activité et de l’épargne et donc favorable à la croissance d’un pays ?

Les personnes âgées ont-elles toutes un plein accès à la santé ?

62% des Européens estimeraient que la prise en charge des personnes âgées dépendantes serait insuffisante voir même mauvaise, et 6 européens sur 10 seraient favorables à la mise en place d’un financement mixte reposant d’un côté sur le financement public, et de l’autre sur la contribution personnelle.
Si le sujet âgé peut prétendre à des aides, le manque de moyens, d’effectifs ou encore de places disponibles en maisons de retraite ne permet pas toujours de satisfaire aux besoins du grand âge.

Le point de départ : la charte de la personne âgée dépendante

Elaborée en 1999, elle évoque en son article 9 un droit fondamental, l'accès aux soins.

« Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme tout autre, accès aux soins qui lui sont utiles. »
« Aucune personne âgée ne doit être considérée comme un objet passif de soins, que ce soit au domicile, en institution ou à l’hôpital. L’accès aux soins doit se faire en temps utile, en fonction du cas personnel de chaque malade et non d’une discrimination par l’âge. »
« Les soins comprennent tous les actes médicaux et paramédicaux qui permettent la guérison chaque fois que cet objectif peut être atteint. Ces soins visent aussi à rééduquer les fonctions et compenser les handicaps. Ils s’appliquent à améliorer la qualité de vie en soulageant la douleur, à maintenir la lucidité et le confort du malade, en réaménagent espoirs et projets. »
« L’hôpital doit donc disposer des compétences et des moyens d’assurer sa mission de service public auprès des personnes âgées malades. »
« Les institutions d’accueil doivent disposer des locaux et des compétences nécessaires à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, en particulier dépendantes psychiques. »
« Les délais administratifs abusifs qui retardent l’entrée dans l’institution choisie doivent être abolis. La tarification des soins doit être déterminée en fonction des besoins de la personne âgée dépendante, et non de la nature du service ou de l’établissement qui la prend en charge. »

Positionnement du problème

Les personnes en perte d'autonomie dont les personnes âgées connaissent des taux de morbidité plus élevées que la population générale, ce qui s'explique surtout par leur âge mais aussi par une prise en charge médicale insuffisante et inadéquate. D'une part, ces inégalités s'expliqueraient par leur réticence à se faire soigner, à l'inaccessibilité physique des structures, et surtout à l'absence de formation des professionnels de santé aux besoins spécifiques des personnes âgées. D'autre part, on se rend compte que les personnes en perte d'autonomie ne sont pas clairement orientées, leur prise en charge ne peut pas donc être adaptée à leurs besoins.
D'autre part, le libre choix de la personne âgée n'est pas toujours respecté lors de l'entrée en maison de retraite ou de l'hospitalisation. Il faudrait savoir gérer la transition souvent difficile du domicile à l'institution, et pour cela le mode de prise en charge doit être étudié par les acteurs de santé. On se rend compte que les personnes en perte d'autonomie ne sont pas clairement orientées, leur prise en charge ne peut pas donc être adaptée à leurs besoins.

Le « grand âge » n'est pas épargné par la précarité

Il faut savoir que pour les personnes âgées ne touchant que de faibles retraites, l'accès à la CMU complémentaire n'est pas forcément aisée, leurs revenus ne leur donnent généralement pas droit à la CMU et ils n'ont d'autre choix que de négliger leur santé. Beaucoup de personnes âgées ne bénéficient d'ailleurs que du minimum vieillesse comme seule ressource. Le troisième âge n'est pas à l'abri de la précarité qui touche les plus jeunes. Souvent isolées, elles n'ont pas toutes la possibilité d'intégrer des maisons de retraites médicalement adaptées à leur besoin qui préféreront souvent des accueillir des patients aisés. Si la matière se démocratise et que les personnes à très faibles revenus peuvent dorénavant espérer être hébergées en EHPAD notamment grace à l'APA ou à l'aide sociale, la majorité des français âgés préfèrent rester chez eux. Pour autant, l'hébergement en EHPAD n'était pas toujours adapté aux besoins des résidants, c'est pour cela que se développe aujourd'hui la volonté de créer des unités spécialisées aux malades d'Alzheimer et aux soins palliatifs. Intégrer ces unités au sein des maisons de retraite permettrait au patient âgé de passer ses derniers jours dans un environnement qu'il connaît et non pas dans une structure qui lui est étrangère et souvent inadaptée aux besoins du grand âge. Les maisons de retraite doivent pouvoir dispenser des soins de qualité et cela passe surtout par la création de véritables lieux de vie et d'accompagnement.

Le coût de la dépendance

La dépendance s’évalue à partir du besoin d’aide, par l’observation de 10 activités qu’elle pourra ou non effectuer et l’ajout de deux variables relatives à l’autonomie mentale, les personnes âgées seront réparties en 6 groupes correspondant aux 6 degrés de la dépendance. C’est le degré de dépendance qui va permettre de déterminer le montant des aides auquel le sujet va pouvoir prétendre. Les premiers degrés de la dépendance 1,2,3 et 4 peuvent prétendre à bénéficier de l’Allocation personnalisée d’Autonomie ou APA entrée en vigueur le 1er janvier 2002, les GIR 5 et 6 n’y ont pas droit mais peuvent néanmoins bénéficier de prestations d’aide ménagère.
Cette aide départementale est rapidement devenue populaire, offrant un soutien suffisamment large contrairement à la prestation spécifique dépendance (PSD) qui ne visait que les personnes fortement dépendantes. L'APA s'adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans dont l'autonomie décroit, elle s’adapte aux besoins du sujet et en fonction de ses ressources.
En cas d’accueil en établissement spécialisé, l’APA permet de régler le tarif dépendance, en totalité ou en partie, ce que dénoncent beaucoup de familles regrettant que le prix d’accueil de journée ait subi une nette augmentation dans certaines maisons de retraite. C’est cette somme restant à la charge du résidant et appelée « ticket modérateur » qui peut s’avérer importante.

Le domicile ou la maison de retraite : un choix crucial ?

Deux tiers des personnes âgées dépendantes continuent de vivre chez elles, c’est un choix qui s’explique souvent par une peur de la vie en institution, ou encore par un manque de moyens ou par la possibilité qu’aura la famille du sujet de l’aider au quotidien. Il faut rappeler que dans le cadre du maintien à domicile, de nombreux acteurs interviennent, et notamment les SSIAD ou services de soins infirmiers à domicile. L’offre de services a notamment pu s’enrichir sous l'impulsion du Cesu.
Les SSIAD interviennent sur prescription médicale, le plus souvent auprès de personnes dépendantes qui ont besoin d’aide pour la réalisation des actes nécessaires à la vie quotidienne. L'objectif étant de freiner voir d’éviter l’entrée en établissement ou l’hospitalisation.
Malgré cela, la famille occupe un rôle primordial dans l’accompagnement de la personne âgée, trop souvent obligée de pallier aux carences du système national, tant en matière d’accès au soins que de prise en charge institutionnelle.

Au sein des établissements d’accueil destinés aux personnes âgées dépendantes, les professionnels sont souvent en sous-effectif et la famille doit s’adapter pour réaliser ce que ces derniers ne font pas. Mais que le choix se porte sur le placement ou sur le maintien à domicile, la dispense de soins n’est pas forcément la meilleure là on pourrait le penser. Les méthodes employées dans certains établissements d'accueil peuvent être dégradantes voir contraires à la dignité humaine. La maltraitance est en cela la plus complexe des inégalités d’accès aux soins. Le plus souvent cachée et inconnue du grand public, peu viennent à penser que la maison de retraite puisse être un accès direct au cimetière…
L'accès aux soins se trouve d'autant plus fragilisé dans un système où tout doit aller vite et où les moyens en personnel et en financement sont insuffisants.

Les soins palliatifs sont-ils adaptés au patient âgé ?

La délivrance de soins palliatifs s'est d’abord développée autour des malades du cancer en phase terminale puis s’est élargie pour toucher une population très particulière, les personnes âgées dépendantes. La fin de vie d’une personne âgée a obligé les services de soins palliatifs à s’adapter à une mort lente. Ils se retrouvent confrontés à une catégorie de la population à laquelle ils ne sont pas familiers, tout l’enjeu est de savoir ou encore de pouvoir d’adapter à ses besoins.
Les effectifs des équipes sont insuffisants face à une discipline en plein essor et à une croissance fulgurante du nombre de patients âgés. Apporter du confort à une personne de 40 ans ou à une personne dépendante de 85 ans, c’est totalement différent.

L’un des problèmes majeurs de la délivrance des soins palliatifs en institution d'accueil est que les infirmières, aides soignants, auxiliaires de vie et agents de service doivent faire avec les moyens qu’on leur donne et ces moyens sont généralement insuffisants. Si les équipes de soins palliatifs sont formées à cette nouvelle forme de médecine, encore faudrait-il que l’ensemble du personnel soignant officiant en maison de retraite y soit également.

Et lorsque la fin de vie se joue à domicile, la famille, encore faut-il qu'elle soit présente, joue un rôle considérable. Si la majorité des personnes âgées souhaitent finir leurs jours chez elles, la fin de vie à domicile n’est pas toujours envisageable, il faut tenir compte d’un éventail de paramètres comme la disponibilité de la famille du patient mourant, la proximité des soins et les disparités entre territoires. Ne faudrait-il pas créer des structures spécifiques de dispense de soins palliatifs pour les personnes âgées dépendantes plutôt que de se disperser dans des méthodes peu approuvées ?

Vieillir est un risque, être dépendant coûte cher !

Des rapports de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie en 2007 et de la mission commune d’information du Sénat en juillet 2008 ont permis de mettre sur le devant de la scène quelques problèmes préoccupants, l’APA se révèle parfois trop faible laissant à la charge des personnes âgées des montants trop élevés, ce qu’on appelle le « reste à charge ». Parmi les efforts à faire, se dégage une forte intention envers les malades d’Alzheimer vivant à domicile et les personnes isolées, qui se traduirait par une meilleure prise en compte des revenus des personnes dans l’attribution de l’APA afin de favoriser au mieux les plus démunis. Parallèlement, le financement de l’Etat et celui des départements seraient mis sur un plan d’égalité. A l’heure actuelle, et même si des nouvelles structures et méthodes voient le jour, il reste beaucoup à faire pour traiter les personnes âgées en toute équité et avec dignité.

L'Aide Médicale d'Etat

C’est au nom des Droits de l’Homme que Bernard Kouchner et Martine Aubry ont soutenu en 2000 la création de l’AME (Aide Médicale d’Etat), qui concerne aujourd’hui près de 200 000 individus. Cette disposition luttant contre l’exclusion des personnes vulnérables, les étrangers, est intégrée aux articles L.251-1 à L.252-4 du Code de l’action sociale.

L'AME: kesako?

L’AME consiste en une prise en charge totale de l’Etat, des dépenses de soins de consultations médicales à l’hôpital ou en médecine de ville, de prescriptions médicales et de forfait hospitalier. C’est un dispositif de soins gratuits ouvert aux étrangers sans papiers qui ne peuvent pas être affiliés au système de sécurité sociale général. Pourront également bénéficier de cette aide les personne qui sont à la charge du demandeur, c'est-à-dire : le conjoint ; le concubin ; partenaire lié par un PACS ; les enfants à charge sans activité ; ascendants ; descendants et la personne à charge qui vit sous le même toit.

Conditions d'obtention...

Pour pouvoir prétendre à l’AME il est nécessaire de justifier de certaines conditions relatives à : l’identité ; la résidence ; les ressources. Il faut savoir que les CPAM peuvent apporter leur aide aux demandeurs afin de retrouver les documents pouvant attester de ces exigences. Le durcissement de ces conditions explique la diminution des étrangers AME.

La procédure

La 1ère étape à entreprendre est de retirer un formulaire cerfa de demande d’aide, auprès des CAM, centres communaux ou même sur internet. Une fois rempli, il devra être déposé dans une CPAM. Le dossier sera alors traité dans un délai de 1 mois. Il faut savoir que le silence gardé par l’institution compétente pendant 2 mois signifie qu’elle refuse d’accorder l’aide. Mais par lettre recommandée, adressée à la DDASS, il est possible de contester ce rejet. En revanche, si l’aide est accordée un simple document papier, matérialisant l’AME, sera remis au demandeur.
Dans un souci de modernisation du procédé, dès le 1er janvier 2010 seront délivrées des cartes d’admission.

Une aide sous contrôle...

Ce dispositif d’aide a été, dès sa création, sujet à critiques. L’AME serait trop chère, ou abuserait de la générosité des français et de leur argent durement gagné par un travail quotidien. Les bénéficiaires sont même accusés de fraude, en permettant à des membres de leur famille de profiter, à leur tour, de l’AME à laquelle ils n’ont pas droit. Ce phénomène génère la peur d’un « tourisme médical ». Le gouvernement a plusieurs fois voulu porter atteinte à cette avancée humanitaire, en réduisant le budget de l’AME, ou en instaurant un ticket modérateur à la charge du malade. Mais également en imposant la photo d’identité des bénéficiaires sur les cartes d’adm

Un système incompris....

Mais selon un rapport d’audit de l’IGF et de l’IGAS de 2007, l’accès gratuit aux soins pour les personnes en situation irrégulière en France, n’est pas une source majeure d’abus ou de fraude. La difficulté provient d’une sous budgétisation de l’aide par l’Etat qui doit être compensée par l’assurance maladie. Le coût moyen de l’AME est estimé à 326 millions d’euros par an, mais elle ne bénéficiait en 2003 que de 233,5 millions d’euro. (Donc accessoirement la mauvaise dotation des ressources est à l’origine de l’accroissement du « trou de la sécu ».)

Les discriminations toujours présentes!!

Force est de constater malheureusement que les bénéficiaires de l’AME sont trop souvent l’objet de discrimination par les professionnels de santé. En effet, un testing de Médecins du Monde en 2002 réalisé auprès de 230 dentistes dans 10 villes de France, révèle que 44% de ces médecins refusaient de dispenser des soins aux titulaires de l’AME mais aussi de la CMU. Ce comportement est bien sûr contraire au code de déontologie médicale et à la loi.

Une solution?

Il est intéressant de préciser qu’il serait judicieux d’introduire des visites médicales lors de la délivrance de la carte d’admission, afin de déceler d’éventuels problèmes médicaux pour les traiter précocement. Effectivement en évitant le développement de pathologies lourdes il est plus facile de maitriser les dépenses de santé.

La CMU : une naissance attendue !!!!

Après de longue attente et l’accentuation du refus de se soigner de la part d’une grande partie de la population. En 1998, 1 français sur 7 déclarait avoir renoncé à se soigner, faute de moyens financiers. Il était important que le gouvernement réagisse. C’est une loi du 27 juillet 1999 qui va créer la CMU mettant en place une obligation d’affiliation sur le critère de la résidence pour les personnes qui ne peuvent y prétendre à aucun autre titre et a définitivement supprimé le régime de l’assurance personnelle. La loi créant la CMU comprend deux volets :
• Elle vise à garantir l’accès effectif à l’assurance maladie de base.
• Elle vise à assurer une couverture complémentaire aux six millions de personnes qui ont renoncé, faute de ressources suffisantes, à se soigner.
On retrouve donc avec cette loi, la création de la CMU et de la CMU complémentaire. Elle va entrer en vigueur le 1er janvier 2000 est va donc consacrer l’aboutissement du processus de généralisation de l’assurance maladie engagé depuis les ordonnances de 1945 portant création de la sécurité sociale. C’est en ce sens que le dispositif mis en place présente un caractère universel.

La CMU, c’est quoi ???

La couverture maladie universelle est dans les faits une bonne idée car elle consacre l’idée d’un droit à chacun à la sécurité sociale.
C’est une prestation de l’Etat, dont l’attribution est confiée à l’assurance maladie. Elle est financée au nom de la solidarité nationale par des dotations de l’Etat, et des organismes complémentaire.
En France, pour bénéficier, de l’assurance maladie, il faut avoir une activité professionnelle et cotiser (notion d’assuré) ou avoir un lien de parenté avec un assuré (notion d’ayant droit). Mais, dans le cas où la personne ne peut être y être affiliée, la CMU permet une affiliation au régime général à titre subsidiaire.
Les personnes y bénéficiant ont droit à l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les autres assurés sociaux (prise en charge des soins de villes et à l'hôpital) dans les limites des règles définies par l’assurance maladie.
Avec la seule CMU de base, la personne reste redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier. De sorte que, les assurés sociaux au titre de la CMU de base ont exactement les mêmes droits que les autres assurés.

Conditions et modalités d’obtention de la CMU

Ce nouveau dispositif met en présence un caractère subsidiaire mais obligatoire. En aucun cas, la CMU se substitue aux critères classiques d’affiliation ou de rattachement à la sécurité sociale. Elle prévoit de faire jouer un critère de résidence pour relever du régime général lorsqu’il n’existe pas d’autre possibilité pour l’intéressé de bénéficier d’une couverture de base. Ce mode d’affiliation est un mode subsidiaire c'est-à-dire pour faire jouer ce critère, il faut que tous les autres modes de rattachement soient inefficaces (assuré ou ayant droit).
Il y a plusieurs conditions pour bénéficier de la CMU :
• Elle doit remplir les critères de la définition de résidence, qui s’ils sont remplis donnent un caractère obligatoire à l’affiliation. La personne doit résider en France de manière stable et régulière. Ainsi, la résidence stable est réputée acquise après 3 mois de résidence, applicable à tout français et étranger. La personne doit en plus justifier de la régularité de sa situation si elle est de nationalité étrangère en fournissant un titre de séjour en cours de validité ou un doucement attestant qu’elle a demandé le renouvellement du titre de séjour ou encore un dépôt de demande d’asile.
• La personne ne doit pas disposer d’un autre droit à l’assurance maladie. De sorte que la personne concernée par la CMU de base, l’est uniquement, si elle n’est pas couverte pas un régime d’assurance maladie obligatoire à un autre titre.
• Les personnes doivent disposer d’un niveau de ressources inférieur à un plafond fixé par un décret. Les ressources prisent en compte sont celles de l’année civile précédant la demande pour l’ensemble du foyer. Néanmoins, les assurés au titre de la résidence doivent s’acquitter d’une cotisation de 8 % de leurs revenus fiscaux, s’ils sont au dessus du plafond de ressources. Pour la période du 1e octobre 2009 au 30 septembre 2010, le plafond est fixé à 9 020 €.
Pour pouvoir prétendre à l’obtention de la CMU, la personne le désirant doit faire une demande auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de son domicile, tout en présentant des documents attestant de sa potentialité à obtenir la CMU. La personne doit donc remplir la demande d’affiliation au régime général sur le critère de la résidence en utilisant un formulaire cerfa (http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3710.pdf) qui se compose en deux parties : la demande de prise en charge et la déclaration de ressources annuelles qui est obligatoire. En cas d’attribution de la CMU de base, la personne relève de ce régime dès le dépôt de la demande (c’est la même chose pour les membres de sa famille dont il a la charge).

Et la CMU complémentaire dans tout ça ?

L’assurance maladie en France se caractérise par l’existence d’une couverture complémentaire facultative assurée par les mutuelles, les institutions de prévoyance ou les compagnies d’assurances. Cette protection complémentaire a pour objet de prendre en charge les dépenses non couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Malheureusement, toutes les personnes n’ont pas la même faculté, notamment en raison de leur situation socio-économique, d’accéder à une couverture maladie complémentaire. Les pouvoirs publics ont réagit pour lever les obstacles que rencontraient les personnes les plus défavorisés. C’est pour cela, que le deuxième volet de la loi créant la CMU, a créé la couverture complémentaire gratuite au titre de la solidarité nationale.
Les droits à la CMU complémentaire sont ouverts pour un an, même si la situation change au cours de la période d’ouverture des droits (sauf si la personne quitte le territoire).
La CMU complémentaire prend donc en charge :
• Le ticket modérateur pour les soins reconnus par l'assurance maladie : soins de ville, soins hospitaliers et l'ensemble des prescriptions (pharmacie,….).
• Le forfait hospitalier (c’est à dire la somme due par les personnes hospitalisées pour leurs frais d’hébergement) est pris en charge sans limitation de durée.
• Les franchises (1 € et celles mises en place au 1er janvier 2008 notamment sur les boites de médicaments) ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
• Le dépassement de certains tarifs au-delà des tarifs de l’assurance maladie (les forfaits de dépassements pour les prothèses dentaires, l’optique et les prothèses auditives). pour ces bénéficiaires, un barème de tarification des prothèses dentaires et des lunettes a été fixé qui est variable naturellement selon les équipements médicalement nécessaires. De sorte que ces équipements sont intégralement pris en charge. Les professionnels mais aussi les fournisseurs ont obligation de les proposer aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
La CMU ne prend pas en charge :
• Les dépassements pour d’autres prestations lorsqu’elles sont réalisées à la demande du bénéficiaire, ne sont pas pris en charge.
Mais, les bénéficiaires sont tenus comme les autres assurés sociaux de respecter le parcours de soins coordonnés. Si le bénéficiaire ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en ne déclarant pas un médecin traitant ou en consultant un médecin sans être orienté par son médecin traitant, une majoration du ticket modérateur pourra lui être appliquée. Ce système de "sanction" permettant de responsabiliser les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Une condition d'obtention plus stricte : la notion de ressources

Les conditions d’obtention sont les mêmes que la CMU (voir supra). Néanmoins, concernant le critère de ressources. L’obtention de cette complémentaire se base sur un plafond. Ainsi, pour y bénéficier, les ressources de la personne ne doivent pas dépasser un plafond qui varie selon la composition du foyer du demandeur. Attention, le plafond des ressources n’est pas le même en métropole et dans les départements d’outre-mer. Par exemple, pour une personne seule résidant en France, le plafond est de 7 521 € contre 8 731 € pour une personne résidant dans les DOM.
Les ressources du foyer comprennent l’ensemble de celles-ci au cours des 12 mois précédant la demande y compris les prestations familiales, les pensions diverses, les revenus du capital.
Bien évidemment, la personne désirant l’obtention de la CMU complémentaire doit en faire la demande auprès d’une caisse d’assurance maladie puisqu’elle est la seule habilitée à reconnaître les droits. Par suite, le dossier de la CMU complémentaire peut être géré soit par la caisse d’assurance maladie, soit par un organisme complémentaire. La personne qui a obtenu la CMU complémentaire a le droit de choisir un organisme de gestion complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance) mais en s’assurant bien que cet organisme est inscrit sur la liste nationale des organismes prenant en charge les CMU complémentaires. De sorte que, si l’organisme est inscrit sur cette liste, il ne peut pas refuser d’assurer la personne ayant la CMU complémentaire.
Cette demande de CMU complémentaire doit être complétée d’une déclaration de ressources annuelles qui doivent toutes deux être établies dans un formulaire "cerfa" unique. La personne ne doit pas oublier de joindre à cette demande le formulaire dans laquelle elle a choisi l’organisme complémentaire qui gérera sa couverture.
Contrairement à la CMU de base, la complémentaire prend effet le premier jour du mois suivant son octroi, quel que soit l’organisme complémentaire choisi.
Ainsi, la CMU complémentaire possède tous les avantages d'une protection complémentaire, avec en plus, la gratuité et la dispense d'avance de frais chez tous les professionnels de santé pour les soins remboursables.

Happy birthday !!! La CMU a 10 ans...

10 ans après sa création, on s’aperçoit que la CMU a permis de faire reculer cette précarité et elle est devenue l’un des piliers de la protection sociale en France.

Actuellement, 1,7 millions de personnes bénéficient de la CMU de base et 4,3 millions de la CMU complémentaire. Des mesures de renforcement sont venues aider ce dispositif. Par exemple, depuis août 2004, pour pallier les effets de seuil de la CMU complémentaire, les personnes aux ressources légèrement supérieures bénéficient d'une Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), de 100 à 500 € par an. Selon le Fonds CMU, 485.000 personnes en bénéficient actuellement ce qui a permis de faire reculer les inégalités et que certaines personnes puissent se munir d’une complémentaire santé. En 2008, ce financement a représenté une dépense annuelle de plus de 1,7 milliards d'€. Soit un coût moyen dans le régime général (salariés du privé) de 416 € en 2008 pour une complémentaire santé. De sorte que, le rapport coût-efficacité de la CMU est exceptionnel, générant même en 2008 un excédent de 82 millions d’€, entièrement reversé à la CNAM.

La CMU a permis à la France de dévoiler son solidarisme national en créant de tels mécanismes. Pour la France, la CMU est une grande preuve d’un mécanisme basé sur la solidarité nationale.

refus de soins : des sanctions virtuelles!!!

Etre malade et avoir la CMU ne fait pas bon ménage. Un médecin sur quatre refuserait de soigner les patients CMU.

Mais qu'en est-il des sanctions opposables aux médecins?

Lorsqu'un médecin refuse de soigner un patient CMU ou lui demande un dépassement d'honoraires, il appartient à l'Ordre des médecins de le sanctionner de la manière la plus appropriée (blâme, suspension, radiation).

Constat : peu de médecins sanctionnés et beaucoup de bénéficiaires CMU méconnaissant leurs droits.

Les doléances de l'Ordre des médecins : réelle implication ou bonne conscience ?

Suite à l'étude réalisée en 2008/2009, l'Ordre National des médecins a pris acte des problèmes actuels. Le Conseil a alors formulé des doléances:

• être systématiquement alerté par l'Assurance maladie des cas de refus de soins aux patients bénéficiaires de la CMU pour pouvoir appliquer les sanctions s'imposant.
• réitération de sa demande de mise en place de sanctions financières refusée jusqu'à présent par le Parlement.

Jolies propositions du Conseil de L'Ordre National des médecins mais seront t-elles suivies d'effet et réellement appliquées !!!

Loi hôpital-patients-santé-territoire et CMU

Cette loi précise les modalités de recours pour les patients face à la discrimination lors des refus de soins de la part de certains médecins. Mais c’est toujours, la voie ordinale qui est privilégiée. Le désavantage qu’apporte cette loi est que la possibilité de considérer le "testing" comme une preuve de discrimination, a été gommée du texte final. Malheureusement, la loi ne changera donc rien à la situation du refus de soins subie par les bénéficiaires de la CMU.

Une garantie efficace ??

Malheureusement, il demeure qu’à l’heure actuelle, la CMU ne suffit pas à garantir malgré tout l’accès aux soins pour tous. Même, si elle a eu des effets significatifs, les ménages pauvres connaissent toujours des difficultés persistantes d’accès aux soins. Ce constat est issu du rapport de l’observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale de 2007-2008.
Ce phénomène s’explique par le fait qu’elle reste marquée par un très fort effet de seuil au-delà duquel sont exclues de nombreuses personnes en situation de pauvreté. Il faut rappeler que le seuil d’accès est de 587,16 € e revenus mensuels pour une personne seule.
De nombreuses études montrent que la situation est défavorable aux personnes seules, aux familles monoparentales mais également aux jeunes de moins de 25 ans. Ce qui parait de plus en plus inquiétant est l’augmentation de la pauvreté chez les personnes actives en raison du caractère précaire des emplois et la faiblesse des rémunérations.
Il est fort à prévoir que cela ne s’arrangera pas puisque qu’en 2010, la CMU ne bénéficiera plus que d’une seule ressource : la taxe sur les organismes complémentaires. Jusqu'à présent, elle était partiellement financée par la taxe sur les alcools de plus de 25° et une fraction des droits de consommation sur les tabacs. Il restera à voir en 2010, quels conséquences aura ce changement ?

Venez vous installer dans nos campagnes !

Chers médecins, chers étudiants, la campagne vous ouvre ses portes et son porte monnaie. Pour attirer les praticiens dans les zones sous-médicalisées, les pouvoirs publics ont mis en place des mécanismes d'incitation financière : aide financière aux étudiants souhaitant effectuer leur stage en médecine générale, bourses d'études, exonérations fiscales, exonérations de charges sociales, aides à l'installation, majorations d'honoraires, ... tout un arsenal qui parait alléchant, mais jusqu'à quel point ?

Des volontaires pour un séjour à la campagne ?

Volontaires, oui, les médecins et internes le sont quand on regarde les sondages. Mais en pratique, les résultats ne sont pas à la hauteur des espérances. Malgré les incitations, il y a un réel manque d'attractivité et les médecins choisissent les solutions de facilité. Raison : la diffusion de l'information est insuffisante. C'est à l'Etat, l'assurance maladie et aux collectivités territoriales d'en faire la promotion dans le cadre d'une politique d'information coordonnée. Or seules les collectivités locales tentent de faire leur travail. Démotivant...

L'exercice regroupé : ensemble c'est mieux !

L'exercice regroupé, c'est le nouveau mode d'organisation de l'offre de soins qui répond aux besoins des praticiens. Organisée sous forme de cabinets de groupe ou de maisons de santé, cette forme d'exercice marque la volonté de développer une pratique médicale plus collective et mieux organisée. Cela permet de mettre en commun des moyens administratifs et techniques, réunir une équipe pluridisciplinaire au sein d'une même structure. L'expérience montre que l'exercice regroupé est très attractif pour les jeunes médecins. C'est pour cela que les pouvoirs publics ont mis en place des aides pour favoriser l'implantation de ces structures dans des zones sous médicalisées (soutiens financiers des collectivités locales, majorations d'honoraires, ...). Des résultats prometteurs...

Les maisons de santé rurales : une innovation majeure

Ouvertes à partir de juillet 2007, ces structures sont des lieux de regroupement, en milieu rural ou semi-rural, de professionnels de santé qui bénéficient de l'appui des caisses, des collectivités territoriales et de l'Etat pour s'installer.

- pluridisciplinarité : généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, ...

- accessibilité aux soins pour tous : soins de proximités, accès pour les handicapés

- coordination et continuité des soins

- amélioration des conditions d'exercice des professionnels : permanence et qualité des soins

Les agences de recrutement des étrangers : un business à dénoncer !

Entre 10 000 et 46 000 euros, c'est ce qu'il en coûte à qui veut faire appel à une agence de recrutement spécialisée dans le domaine médical pour trouver un médecin disposé à s'installer. Face aux difficultés qu'elles recontrent à recruter, de nombreuses communes rurales n'hésitent plus à rechercher dans les pays de l'Est pour procéder à l'installation d'un médecin sur leur territoire, via ces agences de recrutement. L'Ordre des médecins n'y voit pas ça d'un bon oeil, dénonçant un grave problème moral. Surtout qu'il n'y a aucune garantie que ces médecins restent dans la commune qui les a fait venir. A bon entendeur...

Actualité : le projet de décret anti-désert

Que faire face à l'échec des mesures incitatives ? Recourir à des mécanismes plus coercitifs ? C'est l'idée de la loi Bachelot dite HPST qui a créé les "contrats santé-solidarité". Ces contrats pilotés par les ARS prévoient que les médecins des zones les plus fournies exerceront pendant deux journées par mois dans les zones les moins bien pourvues. Ils seront lancés en 2010 de manière facultative puis deviendront obligatoires en 2013. Ceux qui ne se porteront pas volontaires écoperont d'une "pénalité" de près de 2 900 euros annuels. Le projet de décret paru en octobre 2009 vient en préciser les modalités. Mais reste que cette mesure a fait polémique dans les milieux professionnels et les réactions des syndicats ont été vives. Affaire à suivre...

"Bienvenue chez les ch'picards"

Depuis le 7 septembre 2009, un bus santé sillonne la campagne picarde. Ce dispositif mobile de médecine préventive permet de proposer un service médical de proximité aux habitants des petites communes rurales et de mener des actions gratuites de sensibilisation, de prévention et de dépistage. L'objectif est simple : renforcer l'accès aux soins dans des zones déficitaires en professionnels de santé. Qualifiée comme premier maillon de la chaine de soins en milieu rural, l'expérimentation est suivie avec grand intérêt bien au delà des frontières picardes.

Le secteur optionnel : une épée de Damoclès au dessus de notre tête

Quelle solution face aux dépassements d'honoraires ? Assurance maladie, complémentaires-santé et syndicats de médecins libéraux ont décidé le 15 octobre 2009 de lancer le "secteur optionnel". Aujourd'hui limité, le risque est grand de voir le secteur optionnel généralisé et ouvert aux médecins de secteur 1, donc de voir supprimée toute offre de soins à tarif opposable.
Le secteur optionnel n'est pas la solution pour encadrer les dépassements d'honoraires puisque dans un tel système, l'effet serait inverse et aboutirait à terme à un renforcement des inégalités d'accès aux soins. Mais soyons optimistes, sa mise en place ne se fera pas avant l'automne 2010 et en attendant, les négociations sont encore possibles.

Une prime au mérite pour les généralistes, mais à qui le mérite ?

"CPAM recherche bons médecins", c'est un peu ce qu'on peut retenir de l'instauration des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) en avril 2009. Ces contrats entre médecins et CPAM prévoient une rémunération à la "performance" selon l'atteinte d'objectifs en terme de prescription de médicaments, de vaccination, de dépistage ou de suivi. La prime peut monter jusqu'à 8 000 euros, pourquoi s'en passer ! Le Conseil National de l'Ordre des médecins a émis dès décembre 2008 un avis déontologique négatif sur ces contrats d'intéressement. Le risque est de voir se dessiner des inégalités entre les patients, marquées par des restrictions arbitraires. Il serait inadmissible que la logique financière altère la qualité des soins et surtout que des praticiens refusent ou modèrent l'accès aux soins de certains patients pour améliorer leurs résultats.

"Trop de prévention tue la prévention? "

La psychologie de l’être humain est bien complexe, car il semble que plus la sensibilisation est intense et plus elle reste vaine.
En effet nombre d’individu adopte un comportement fataliste face à la prévention des risques liés au tabagisme ou à une mauvaise alimentation. Les préventions profitent davantage aux catégories sociales élevées. Selon l’INSERM, entre 2000 et 2008 le tabagisme chez les cadres supérieurs est passé de 36% à 27%. En revanche, la consommation de cette drogue chez les chômeurs ne cesse de s’accroitre, car il semble que se soit tout ce qu’il leur reste.

Un cercle vicieux...

De par ce comportement force est de constater que les campagnes de prévention n’atteignent pas le but escompter, à savoir la réduction des inégalités. Car si la population défavorisée bénéficie plus facilement de l’accès aux soins ou de dépistage, il semble cohérent que la population plus favorisée en profite de même. De ce fait les inégalités perdurent par ce mécanisme de progrès différentiel.

Le suivi du médecin généraliste...

Il est alors indispensable d’accompagner les campagnes de santé publique d’objectifs qui doivent être suivis par les médecins généralistes qui demeurent, à l’heure actuelle, le pivot incontournable de la prévention.

L'indispensable prise de conscience individuelle....

Puisque la prévention coute chère, il faut absolument la rentabiliser et ne pas la laisser inefficace. Il faut l’adapter aux personnes visées, afin que celles-ci prennent par elles mêmes conscience des ravages de leur négligence sur leur capital santé.